Estudiantes a cargo: Diego Emmanuel Blanco
MECANOBIOLOGÍA DEL MENISCO
-Fase inflamatoria: La reacción inicial del tejido lesionado es la inflamación, caracterizada por el conocido cuadro clínico: rubor, calor, edema, dolor y función disminuida; quedando fase subdividida en dos partes:
- Fase vascular: Esta fase dura 2 días como máximo y su principal característica es la de controlar el proceso hemorrágico. Este proceso queda asegurado en pocos segundos debido a la vasoconstricción capilar provocada por la acción simpática mediada por las catecolaminas. En los vasos más grandes, donde una vasoconstricción sería insuficiente, la hemorragia queda controlada mediante la formación de un trombo. A continuación, algunas células localizadas en el tejido dañado derraman toda una serie de sustancias bioquímicas, como histamina, serotonina y prostanglandinas, en el espacio extracelular, poniendo en marcha toda una serie de reacciones que inician el proceso inflamatorio. Estas sustancias poseen un reconocido efecto vasodilatador, aumentando la permeabilidad capilar y provocando el edema y el rubor. El objetivo de este exudado plasmático es el de asegurar el aporte de sustratos energéticos y oxígeno a la zona lesionada. Este proceso hace actuar la fibrina, formando un entramado en forma de red que aísla el foco lesional. Además, estas sustancias, en conjunción con otras, como la sustancia P, estimulan las terminaciones nerviosas libres, provocando dolor, que en esta fase tiene una función eminentemente protectiva, y obligando al sujeto a retirarse del estímulo patogénico, dificultando las actitudes que pondrían en peligro la estructura lesionada.
- Fase celular: Esta fase dura desde el segundo hasta al quinto día. Su principal característica es la aparición progresiva de células en el ámbito extracelular. Las primeras en aparecer son del “tipo conjuntivas libres” (granulocitos, macrófagos, linfocitos) para finalizar dejando paso a las “células propias del tejido conjuntivo”, como es el caso de los fibroblastos en ligamentos, tendones, cápsula articular, anillo fibroso del disco intervertebral, etc.; condroblastos en cartílago articular, núcleo pulposo del disco intervertebral, etc., y osteoblastos en el hueso. La misión de los neutrófilos y macrófagos es la de fagocitar el material necrótico o cuerpos extraños, además de producir mediadores con función vasodilatadora y quimiotáxica. Por otro lado, las células propias del tipo fibroblasto que van llegando, comienzan a fabricar colágeno del tipo III y componentes de la matriz extracelular. De esta forma, la fase inflamatoria va dando paso a la fase proliferativa.
-Fase proliferativa: La fase proliferativa es un proceso eminentemente cuantitativo, en tanto que está caracterizado por la aparición y multiplicación de células propias conjuntivas y el aumento de su actividad sintética. Inicialmente, el colágeno sintetizado es del tipo III, a la vez que aumenta la producción de glucosaminoglicanos y agregados. La función del colágeno tipo III es la de estabilizar y orientar las fibras de colágeno tipo I, que son progresivamente sintetizadas para sustituir a las defectuosas. Esta fase se caracteriza igualmente por la aparición de vasos capilares para el abastecimiento celular y su exigente actividad sintética. Tanto estos capilares como el colágeno tipo III que se van formando se distribuyen de forma caótica y son poco resistentes a la tracción, lo cual tiene consecuencias ineludibles en el proceso fisioterapéutico. En esta fase, el foco lesional se contrae bajo la acción de los miofibroblastos y la fibronectina; de esta forma, se acercan los extremos de las fibras de colágeno para su reparación. Para ello, es necesario eliminar fragmentos inservibles de las fibras de colágeno mediante enzimas del tipo colagenasa. A partir del décimo día, comienza a aumentar la síntesis de colágeno tipo I y aparecen las primeras conexiones, tanto intermoleculares como extramoleculares (cross-links) para formar complejos supramoleculares en forma de fibras. Al contrario de lo que ocurre en el tejido conjuntivo normal, la cantidad de “cross-links” no reducibles es todavía muy pequeña; lo que pone de manifiesto, por un lado, la fragilidad de este tejido en vías de reparación y, por otro, la todavía elevada capacidad plástica de éste. Entre el día 14 y 21 se alcanza el punto más álgido en lo que a la síntesis de colágeno se refiere. Sin embargo, a partir del día 21 se va reduciendo paulatinamente la actividad proliferativa o sintética, los vasos sanguíneos creados van desapareciendo y, como consecuencia de esto, se va reduciendo el número de fibroblastos.
-Fase organizativa: En esta fase la actividad sintética es significativamente menor, siendo su característica primordial la organización y maduración funcional de los componentes tisulares sintetizados. Las moléculas de colágeno del tipo I siguen uniéndose, conformando supraestructuras fibrilares. Dichas fibras de colágeno se van conformando y orientando mediante la traducción de estímulos mecánicos, provenientes de las fuerzas externas e internas a las que se ve expuesto dicho tejido, en estímulos bioquímicos con poder trófico. Los enlaces que se producen entre las fibrillas de colágeno, aunque todavía parcialmente inestables, van dando paso a una mayor cantidad de enlaces estables, lo que hace que aumente progresivamente la estabilidad estructural conjuntiva sin que se elimine en su totalidad tan esencial capacidad plástica. Esto permite que la carga a la que se puede exponer el tejido conjuntivo sea progresivamente mayor. Sin embargo, este proceso, como ya dijimos con anterioridad, de recuperación ad integrum es extremadamente lento y puede durar hasta más de 12 meses, lo que pone de manifiesto la importancia de involucrar al paciente en su proceso terapéutico. Los fisioterapeutas, que trabajan bajo este paradigma fisioterapéutico, se esfuerzan en explicar que la terapia no termina cuando el dolor desaparece, ni siquiera cuando el paciente abandona la clínica, sino que más bien es cuando comienza, ya que lo que hace el sujeto en su vida diaria, y lo que tiene previsto realizar a partir de entonces puede ser positivo o extremadamente negativo para el todavía inconcluso proceso reparador tisular. El paciente debe ser consciente de que en el futuro deberá realizar algunas tablas de ejercicios terapéuticos que sigan induciendo el tejido conjuntivo con estímulos mecánicos fisiológicos, además de modificar algunos aspectos de su vida diaria hasta que la estabilidad tisular sea tal, que se puedan reanudar con cierta seguridad toda la gama de actividades físicas que demande cada sujeto en particular.
